별첨 1

(표지)

임상개발 컨설팅 지원사업 (K-DREAM program) 신청서						접수번호
과제명			(컨설팅 내용 및 목표를 간략하게 제목으로 명시할 것)
신청기업개 요	기업명
	대표자명
	연구 책임자	성명		과학기술인 등록번호			직위
		소속기관명		연락처			E-mail
	실무 담당자	성명		소속(부서)			직위
		소속기관명		연락처			E-mail
컨설팅	컨설팅 희망 항목 선택		□ 임상연구 전체 자문(Clinical study overall) □ 임상시험계획서 개발 자문(Clinical protocol) □ 임상개발계획 자문(Clinical development plan) □ 개발전략 자문(Development strategy) □ 임상개발계획 자문(Clinical development plan) □ 임상시험 디자인 자문(Clinical trial design including sample size) □ 임상시험계획서 컨셉 자문(Protocol concept) □ 기타
	컨설팅 희망 내용 간략 요약
	컨설팅 완료 후 수행계획(요약)
◦본 사업신청서의 내용은 사실과 틀림없으며, 제출된 서류의 내용이 허위로 판명되었을 경우 이로 인한 모든 책임은 신청자에게 있습니다. 본 사업의 관계 규정과 모든 지시사항을 준수하면서 성실히 수행하고자 다음과 같이 신청서를 제출합니다. 2021년 월 일 주관연구책임자 : (서명 또는 인) 주관연구기관장 : (서명 또는 인) 국가임상시험지원재단 이사장 귀하

주) 제출 서류는 반환하지 아니하며, 심사를 위한 경우를 제외하고 신청자의 동의 없이는 신청 서류의 내용을 공개하지 않습니다.

별첨 2

붙임 1 (Non-confidential Information): 국문 또는 영문으로 작성

시험약 프로파일 (Product Profile)
작용 기전 (Concept-MoA)
타겟 적응증 (Target Indications)
R&D 경쟁 및 시장 예측 (Competition & Global market size)
지식재산권 (Intellectual Property)
IND 계획 (IND Plan)
내부 임상개발 조직 여부

별첨 3

Ⅰ	개요

1. 컨설팅 주제

【작성요령】컨설팅 필요 목적을 명확하고 함축적으로 표현 기재

2. 사업 목표

【작성요령】사업추진의 최종목표를 제시(필요시, 도표 또는 그림 사용)

3. 사업 추진배경 및 필요성

3-1. 사업 추진배경

【작성요령】 사업 추진배경, 추진목적, 규모, 방향 등에 대하여 기술

3-2. 필요성

【작성요령】 사업의 애로사항 중심으로 기술

Ⅱ	컨설팅 수행방안

1. 전체 사업의 주요 내용

1.1. 기업 현황 및 문제점 분석

【작성요령】 전체 사업에 대한 전반적인 내용으로 중장기적 계획 등(필요시, 도표 또는 그림 사용)

Ⅲ	추진 계획

1. 컨설팅 추진내용 및 전략

【작성요령】 사업 목표에 대해 효과적으로 수행할 수 있는 추진방안 및 추진전략을 상세하게 기술

2. 컨설팅 수행 세부 체계도 및 역할 분담

【작성요령】컨설팅 추진(수행) 체계도 및 역할분담내용 상세 제시, 컨설팅 기관과의 협력방안 제시

3. 세부 추진 일정

【작성요령】사업에 대한 추진 일정을 수행단계별로 세부적으로 기술

세부 추진내용	세부 추진 기간
	0월				0월				0월				0월				0월				0월
	1	2	3	4	1	2	3	4	1	2	3	4	1	2	3	4	1	2	3	4	1	2	3	4

Ⅳ	신청기업 현황 (신청기업 및 컨소시엄 기업)

1. 신청기업 현황

1-1. 신청기업의 일반 현황 및 연혁

기업체명			대표자(성명)
법인등록번호			사업자등록번호
설립 일		년 월 일	주된 업종		업
기 업 유 형			상시 종업원 수		명
재무	총자산	백만 원	주 요 생 산 제 품
	자기자본	백만 원	◦ ◦ ◦
	매출액	기준 년도 : ○○○○년
		백만 원
	당기순이익	백만 원
주소	본사			전화번호		- -
	공장
기관 담당자	소속			성명
	직위			전화번호		- -
	E-Mail

1-2. 총괄책임자 주요 이력

성 명			생년월일
최종학력	예시)대졸		전 공
경 력	연 도	기 관 명	직 위	비 고
	～
	～
	～
기타 특기 사항	◦ 수상경력 ◦ 특허 출원 및 등록 등

1-3. 주요인력 현황

성명	부서	직위	생년월일	학력	담당업무 및 역할	비고

※ 컨설팅 사업참여 인력

1-4. 최근 5년간 정부 지원과제 참여 실적(컨설팅사업 포함)

번호	지원사업명 (시행부처/기관)	과 제 명	기간 (시작-종료일)	총정부 출연금(천원)	주관/공동/ 위탁	세부내용
1
2
3

2. 컨소시엄 기관 현황 및 체계도

2-1. 컨소시엄 기업의 일반 현황 및 연혁

기업체명			대표자(성명)
법인등록번호			사업자등록번호
설 립 일		년 월 일	주된 업종		업
기 업 유 형			상시 종업원 수		명
재무	총자산	백만 원	주 요 생 산 제 품
	자기자본	백만 원	◦ ◦ ◦
	매출액	기준 년도 : ○○○○년
		백만 원
	당기순이익	백만 원
주소	본사			전화번호		- -
	공장
기관 담당자	소속			성명
	직위			전화번호		- -
	E-Mail

2-2. 참여컨설턴트 주요 이력

성 명			생년월일
최종학력	예시)대졸		전 공
담당업무 및 역할			기술등급
경 력	연 도	기 관 명	직 위	비 고
	～
	～
	～
기타 특기 사항	◦ 프로젝트 수행 경험 ◦ 수상경력 ◦ 특허 출원 및 등록 등

2-3. 주요인력 현황

성명	직위	생년월일	학력	기술등급	담당업무 및 역할	비고

2-4. 최근 5년간 컨설팅 사업실적 (정부 과제 포함)

컨소시엄 기관의 수행실적
번호	정부 사업 내용	발주처	총사업비 (백만 원)	소요기간	구분
1
2
3
4
5
6
7
8
9

주) 구분란은 ‘수행 중’, ‘수행 완료’로 기재합니다.

2-5. 컨소시엄 기업의 추진 의지 및 사업수행능력

【작성요령】 해당 사업에 대한 기업의 사업 수행 의지, 재원조달 의지, 의견수렴 절차 수행 등을 제시

2-6. 추진체계‧조직

【작성요령】 사업 추진(수행)체계도 및 역할분담내용을 상세하게 제시

Ⅴ	컨설팅 수행 예산 (안)

(단위 : 원)

구분		예산	집행액	잔액	비고
1. 인건비
2. 경비
	여비
	회의비
	유인물비
	기술정보활동비
	사무용품비
	전산처리비
	지급수수료
	우편료 등
3. 일반관리비
4. 사업비 합계